HPV阴性,竟查出宫颈癌!还是晚期

红房子医院患者移动服务平台 医牛健康资讯网综合整理 2023-10-15 宫颈癌 (288)

TCT异常、阴道排液,却一拖再拖!

35岁的方女士,已婚并育有一子,家庭幸福美满。2020年,因“自觉阴道分泌物增多半年”在当地医院就诊,做宫颈筛查发现:HPV阴性,TCT:提示非典型鳞状上皮不能明确意义。既然没有HPV感染问题就不大”抱着这种心态方女士就回家了。然而,阴道排液的症状并没有改善。2022年2月方女士再到医院复查,HPV依然阴性,TCT提示:非典型腺细胞。2022年3月,方女士在当地医院接受阴道镜检查。

而接下来的病理报告,让方女士慌了。

阴道镜活检病理显示:见部分腺体增生活跃,似有异型,建议免疫组化上级医院会诊

2022年7月,方女士到了当地上级医院进行病理会诊。会诊提示:宫颈腺体异型增生伴胃型分化,但鉴于活检组织表浅并且分化较好,难以进一步评估间质浸润。需要进一步结合临床,排除有无肿瘤性病变的可能。

2022年9月方女士到上海某三甲医院活检,病理报告显示:宫颈腺上皮中重度异型,考虑腺癌,免疫组化提示胃型分化,倾向腺癌,活检组织表浅,请结合临床其他检查。

2022年9月27日,方女士赶紧来到我院就诊,宫颈活检病理会诊提示:宫颈浸润性胃型腺癌。HPV高危型依旧阴性。

同时,妇科检查发现宫颈肿块5cm,阴道内见多量半透明黏液,盆腔触诊考虑癌累及宫旁可能,盆腔增强磁共振(MRI)提示宫颈肿块5.4cm,累及宫旁、阴道壁上段,髂血管旁淋巴结肿大,考虑癌转移,综合评估,初步诊断为宫颈胃型腺癌IIIC(r)期

没有HPV感染,仅TCT提示异常,却发生了宫颈癌,一拖再拖直到晚期。想到这里,方女士就疑惑不已,为什么宫颈癌会找上自己呢?

01 不少宫颈胃型腺癌发现时都是晚期

从最初怀疑异常至确诊,方女士没有及时进行进一步检查确诊(如阴道镜、诊断性宫颈LEEP术),错过了早期发现宫颈胃型腺癌的机会。在临床工作中,像方女士这样,一经确诊就是晚期的病例时有发生。

一是因为胃型腺癌早期病灶隐匿,甚至有些病例宫颈外观很光滑,病灶“藏”在宫颈管内,导致取材困难,筛查和活检阳性率很低。

二是因为胃型腺癌与HPV感染无关,且细胞常常分化良好,但生物学特征为高度恶性行为,不易在宫颈癌筛查中被早期发现。

三是宫颈胃型腺癌患者中,存在生殖道同期发生的黏液上皮化生与肿瘤的可能,母亲有卵巢癌病史,所以方女士更应警惕自己发生生殖肿瘤的风险。

02 能导致宫颈癌的不止HPV

宫颈癌主要包括宫颈鳞癌和宫颈腺癌两种。“高危型HPV+持续感染”是绝大多数宫颈鳞癌发展所必需的,大部分宫颈腺癌也与HPV感染有关。

但依然有10%~15%的宫颈腺癌与HPV无关,主要为胃型腺癌[1]。病因也是多种多样。

①遗传变异、细胞突变等。目前,有研究发现,近半数的胃型腺癌伴有TP53基因突变,约1/3伴有STK11基因突变,后者可能出现PJ综合征(黑斑息肉综合征)的一些临床表现,如口唇黑斑、结直肠息肉、卵巢肿瘤以及多器官的癌症[2]。

我们曾经接诊一位32岁的PJ综合征患者,产后1年,经期延长白带增多半年,经历过肠套叠手术3次。她的宫颈外观光滑,未见异常,TCT、HPV也都是正常的,阴道镜检查未见异常。但B超提示宫颈管占位,诊刮提示异常。这位患者积极配合治疗,最后经宫腔镜切除宫颈管占位,明确了宫颈胃型腺癌的癌前病变。

②慢性炎症反应导致的肿瘤微环境改变。

③性行为。包括初次性交年龄过早和性伴侣数过多,过早性生活宫颈局部发育尚不够成熟,而性行为的频繁刺激、创伤和感染有关。

④生育因素。主要包括初次生育年龄过早和总生育次数过多,这个也与初次性生活年龄早、分娩宫颈创伤等有关[2]。

⑤激素水平。外周脂肪组织可将雄激素转化为雌激素,所以肥胖是血清性激素水平升高的标志,尤其是绝经后妇女。近年来肥胖者宫颈腺癌发病率呈上升趋势。

03 定期筛查,及时发现端倪!

胃型腺癌的发生与高危型HPV感染无关,临床表现也极不典型,可能表现为阴道黏液样/水样分泌物增多、阴道流血及腹部/盆腔疼痛

因此我们建议:

1. <25岁,有性生活女性,每年行宫颈脱落细胞学检查(TCT/LCT)。

2. 25~29岁,有性生活女性,定期接受宫颈脱落细胞学检查(TCT/LCT)和HPV联合筛查或者宫颈脱落细胞学检查(TCT/LCT)

3. ≥30岁,有性生活女性,定期接受宫颈脱落细胞学检查(TCT/LCT)和HPV联合筛查。

其中任何一项异常,都要及时就医,由医生评估是否进行下一步检查。

 另外,定期筛查肿瘤标志物对发现胃型腺癌也有一定意义,约1/2以上的宫颈胃型腺癌患者存在CA199升高,约1/3有血清CA125升高,而CA125的升高多提示存在盆腹腔转移,少数患者血清CEA升高[5]。

而对于高危人群,比如PJ综合征患者,宫颈脱落细胞学检查(TCT/LCT)和核磁共振的联合检查,以及子宫颈活检,必要时行诊断性 LEEP 甚至宫腔镜检查明确诊断,是早期发现和诊断宫颈胃型腺癌的有效方法[2]。

参考文献:

[1] PIROG E C, LLOVERAS B, MOLIJN A, et al. HPV prevalence and genotypes in different histological subtypes of cervical adenocarcinoma, a worldwide analysis of 760 cases [J]. Modern Pathology, 2014, 27(12): 1559-67.

[2]   卢珊珊,沈丹华. 第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类的更新及解读[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(8):588-592. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20210518-00273.

[3]   黄艮平,栗宝华.宫颈腺癌的病因学研究进展[J].国际妇产科学杂志,2019,46(01):104-108.

[4]   LU S, SHI J, ZHANG X, et al. Comprehensive genomic profiling and prognostic analysis of cervical gastric-type mucinous adenocarcinoma [J]. Virchows Archiv, 2021, 479(5): 893-903.

[5]   Nakamura A,Yamaguchi K,Minamiguchi S,et al. Mucinous adenocarcinoma,gastric type of the uterine cervix:clinical features and HER2 amplification[J].Med Mol Morphol,2019, 52(1):52-59

[6]   Gupta S,Weiss JM,Axell L,et al.Genetic/Familial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 2.2022,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines)[EB/ OL].[2022-12-07]https://www. nccn. org/guidelines/nccnguidelines/guidelines-detail?category=2&id=1436

作者介绍:沈方

审核专家:丛青

编辑:李妙然

上海市健康科普专项计划立项项目,项目编号JKKPZX-2022-A13

循证来源:医牛独家循证原文(点击获取链接)